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儿童急性上呼吸道感染合理用药
发布时间:2014.06.05  来源:方鹤松,首都儿科研究所感染消化科  浏览次数:1601次

摘要:急性上呼吸道感染约90% 是由病毒引起, 仅少数(约10% )是由细菌、支原体或衣原体引起。目前, 我国在治疗上呼吸道感染上存在着极不合理的用药情况。北京某儿童医院冬季门诊上呼吸道感染患儿的处方, 抗生素使用率95%。众所周知, 抗生素对病毒感染是无效的, 且有多种不良反应。滥用抗生素, 不仅浪费大量钱财, 而且严重危害儿童健康。应提高诊治水平, 针对病因治疗, 不要盲目用药; 目前西医对病毒性上呼吸道感染并无好的治疗方法, 我国中医中药却有很好的疗效。因此, 大力发扬中医中药治疗、纠正滥用抗生素是当先医务界亟待推广的方针。

    急性上呼吸道感染居小儿常见多发病笫一位。若未能及时治愈可发展为支气管炎肺炎, 应给予足够重视。
    1 病变部位
    上呼吸道由鼻、咽、喉、会厌及邻近的鼻窦、中耳等组成。一般上呼吸道感染主要病变部位在鼻咽部, 其他部位的病变常为并发症。
    2 病原
    急性上呼吸道感染约90%的病原为病毒, 另有约10%的病原为a 族链球菌、流感嗜血杆菌、葡萄球菌、支原体或衣原体。病变部位不同, 病原差别亦很大。因此提倡病变定位诊断, 才能更好地确定病原。
    3 定位诊断
    3. 1 感冒流行性感冒(简称流感) 感冒与流感占上呼吸道感染的绝大多数。据首都儿科研究所调查,5岁以下小儿平均每年患4--6次感冒。主要表现为鼻炎咽炎。一般型为感冒, 重者且有流行性者称为流感。
    感冒与流感的病原为鼻病毒、冠状病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒、流感病毒、副流感病毒、eb病毒、疱疹病毒等。诊断主要依据症状、体征及辅助检查。
   (1)症状: 发热、鼻塞、流涕、打喷嚏、咳嗽及咽痛。
   (2)体征: 咽部充血、鼻腔有分泌物。
   (3)辅助检查:血常规检查, 如为病毒感染, 白细胞总数正常或偏低,淋巴细胞偏高, 中性粒细胞偏低。但是病毒感染急性期不少病例白细胞分类可表现为中性粒细胞增高。如白细胞总数不高, 单凭分类中中性粒细胞偏高即诊断为细菌感染是不正确的, 容易误导滥用抗生素。c 反应蛋白( crp ), 病毒感染患儿crp低于正常值( < 8 m g l- 1 )。
    鉴别诊断:
   (1)如为细菌感染则白细胞总数增高, 分类中性粒细胞偏高, crp 明显增高( > 10 mg l- 1 )。
   (2)如为支原体感染, 白细胞总数偏低。此时需参考临床症状(体温升高、咳嗽重)及其他检查, 如血清igm 抗体测定和冷凝集试验及crp。
    3. 2 急性扁桃体炎 急性扁桃体炎病原可以为细菌, 也可以为病毒。病毒感染类似普通感冒, 表现为扁桃体红肿, 或有灰白色膜, 外周血白细胞总数偏低或正常,crp< 8 mg l- 1; 细菌病原主要有a族链球菌, 少数有c族链球菌及g族链球菌, 金黄色葡萄球菌或表皮葡萄球菌, 表现为扁桃体红肿或有黄色脓膜, 外周血白细胞总数增高, crp > 10 mg l- 1。
    3. 3 疱疹性咽炎 疱疹性咽炎多为a 组柯萨奇病毒引起, 其中较为常见的是a组2、4、5、6、8、10、23型; b 组1、4、5型也可致病, 但较少见。埃可病毒9型和17型也可致病。临床表现为发热、咽痛, 咽部可见疱疹。
    3. 4 急性喉炎
    急性喉炎大多数由病毒引起, 最易分离出的是副流感病毒ⅰ、ⅲ型, 此外尚有副流感病毒ⅱ型、呼吸道合胞病毒、腺病毒和麻疹病毒等。部分病例病毒入侵后可继发细菌感染。细菌培养多为混合感染, 包括金黄色葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、卡他球菌和流感嗜血杆菌等。表现为发热、咳嗽、声音嘶哑, 梗阻型表现有呼吸咽难, 如为病毒性则多为轻度呼吸困难, 细菌性则可表现为重度呼吸困难。
    3. 5 急性会厌炎
    急性会厌炎多发生在冬春季, 学龄前儿童及婴幼儿多见。主要表现为声门上喉炎, 炎症、水肿累及会厌、会厌皱襞、杓状软骨和喉室带, 但很少侵犯声门和声门下区。细菌为本病的主要病原, 主要为b型流感嗜血杆菌, 其次为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌及a族链球菌。
    3. 6 急性中耳炎
    急性中耳炎是常见的上呼吸道病毒感染, 常常先有病毒侵犯而后继发细菌感染。常见细菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌, 较少见的有葡萄球菌、大肠杆菌及厌氧菌等。临床表现先有感冒症状, 继而耳痛、发热不退。
     3. 7 急性鼻炎及鼻窦炎
     急性呼吸道病毒感染多有鼻部侵犯, 多数随呼吸道感染恢复而恢复, 少数病例鼻炎迁延不愈或继发鼻窦细菌感染。其细菌病原类同急性中耳炎。
    4 关于治疗原则的商榷
    4. 1 急需解决的问题 最大的问题就是滥用抗生素。据首都儿科研究所调查, 急性上呼吸道感染的病原约90%是病毒。抗生素对病毒感染是无效的, 据杨永弘教授调查某儿童医院门诊在冬季急性呼吸道感染患者的处方, 抗生素使用率高达95% 。这不仅浪费了大量钱财, 更重要的是抗生素会杀死体内正常菌群, 破坏微生态平衡, 降低免疫功能与抗病能力。使疾病迁延不愈或继发各种并发症。作者观察到滥用抗生素是小儿反复呼吸道感染的重要原因之一。发达国家对抗生素(包括外用的)的管理非常严格, 有专人检查医师处方, 一旦发现某医师滥用抗生素就会停发工资甚至解除合同。在一些发达国家, 医师给感冒患儿仅开对乙酰氨基酚退热药, 嘱回家多喝水, 任其自然恢复, 决不使用抗生素, 一些市售抗病毒药他们认为无效也不应用。在第25届世界儿科大会上得出一个结论: 越是经济落后的国家, 滥用抗生素越严重。该问题我国亦急需解决。
    4. 1. 1 解决办法之一 做到正确诊断, 针对病因用药,不要盲目滥用抗生素。
    4. 1. 2 解决办法之二 中西医结合。西医有西医的优势, 我国中医中药也有得天独厚的优势。要选择中西医的优势, 融汇贯通而用之。对于明确为细菌感染者主张采用相应抗生素; 支原体、衣原体感染主张采用大环内酯类抗生素。对于病毒性上呼吸道感染, 西方多种抗病毒药中奥司他韦、扎那米韦被认为是抗流感特别是甲型h 1n1流感的敏感有效药物, 但药物供应有限, 价格昂贵,只主张重型患者使用。已明确甲型h 1n1对金刚烷胺和金刚乙胺耐药。其他抗病毒药物在实验室有抗病毒作用, 而在临床效果均不确切, 以致欧美国家均不应用。因此对病毒性上呼吸道感染的治疗西医不具优势, 而中医治疗具有独特的优势, 中药治疗病毒性上呼吸道感染效果确切, 能缩短病程, 退热后不再反复, 并对全身症状消除快。我国中医对感冒的治疗积累了丰富的历史经验,具有精辟的学术见解, 在中医理论指导下, 古代医学家即开发了多个疗效显著的著名方剂, 近代医学家吸收了西方现代基础医学研究的方法, 在中药实验研究方面, 建立了感冒发热模型及动物体内病毒感染的模型, 建立了体内体外抗病毒与抑菌方法。这使中药治疗感冒的药效学原理从提高机体免疫功能、抗病毒、抑菌、解热、消炎等多方面得到科学的阐明。近年来根据中医治疗原则开发了多种治疗小儿感冒的中成药。优点是便于普及、便于小儿服用, 缺点是制药工艺尚不够精细, 中成药疗效还是不如辨证施治的汤剂。

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